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2000试玩可提现 「树上挂果」的肺结节,疑云重重待揭秘……

时间:2019-12-27 16:52:15  来源:互联网  阅读次数:4994

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2000试玩可提现,一位以肺部多发结节入院的病人,却先后接受两次不同部位手术,整个治疗过程中充满了各种不确定性。

诊治过程中各种检查手段,ct、pet、彩超、病理轮番上阵,但仍旧存在一些矛盾和疑惑之处。

丁香园站友@山医叶在论坛分享了这样一个令人匪夷所思的病例,现在推荐给大家。

简要病史

患者男,40 岁,因「查体发现双肺多发结节 1 个月」就诊。

患者平素无咳嗽、咳痰、发热、乏力、盗汗、胸闷、气促等不适。自发病以来,饮食睡眠良好,大小便正常,近期体重无明显下降。

既往史:既往体健,无特殊疾病史及长期服药史。

家族史:否认家族性肿瘤病史,遗传病史等。

个人史:吸烟 20 年,每天约 10 支,未戒烟。

专科查体:全身浅表淋巴结未触及肿大,双侧胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。双下肢无水肿。

辅助检查:患者外院胸部 ct 提示:双肺多发大小不等结节,直径约 1 cm,高度怀疑转移瘤。

(点击查看查看肺窗ct影像)

(左右滑动查看纵隔窗ct影像)

诊疗经过

患者在 ct 明确肺部多发结节后,完善了 pet-ct检查。

pet-ct 结果提示:1、双肺多发结节,显像部分可见放射性浓聚,提示代谢增高,可疑转移,不除外炎症,建议活检或密切观察。2、甲状腺左叶结节,明显放射性浓聚,请结合超声除外恶性,必要时结合活检。

临床初步诊断 1. 双肺多发结节 2. 甲状腺癌双肺转移?3. 原发性肺癌?4. 肺结节病?

甲状腺彩超检查:疑云丛生

在初步怀疑肺结节为甲状腺癌来源后,病人进行了甲状腺彩超检查。彩超考虑甲状腺肿物更像结节性甲状腺肿。

(左右滑动查看检查结果)

胸腔镜肺部肿物活检:再次明确

超声没有提示甲状腺恶性倾向,在向病人交代病情后,最终决定行胸腔镜下肺肿物活检术(vats)。术后病理结果为滤泡结构为主型的腺癌,结合免疫组化及影像学首先考虑甲状腺来源,不除外甲状腺滤泡癌。

有病理结果作为支持,在与患者沟通后,进行了肺部手术。术后 1 个月,病人再次复查颈部彩超,结果如下图此次甲状腺彩超结果提示:甲状腺左叶实性肿物,考虑:1. 不典型结甲2. 不除外滤泡性恶性肿瘤(4a)

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甲状腺手术:再添疑云

此后病人于甲状腺科接受甲状腺癌根治术(双侧甲状腺切除+淋巴结清扫)。

术后病理提示:甲状腺左叶实性肿物为结甲伴腺瘤样增生,部分滤泡上皮轻度异型。

一波三折的治疗经过,肺部和甲状腺两个部位的手术,最终甲状腺病理却并非典型的甲状腺癌。

病理会诊:来自病理深切的最终结论

后来病人于病理科行肺部肿瘤、甲状腺肿瘤的病理深切及再次分析。结果:(左叶)甲状腺经全部取材及深切蜡块,可见肿瘤包膜部分侵犯,局灶可疑血管侵犯,考虑为甲状腺滤泡癌。待补充免疫组化进一步辅助诊断。

至此,一切终于水落石出,最终诊断为甲状腺滤泡癌双肺转移。

讨论

分化型甲状腺癌(dtc)占甲状腺恶性肿瘤的 90% 以上,包括甲状腺乳头状癌(ptc)及甲状腺滤泡状癌(ftc)两大类。

其中 ptc 在 dtc 中常见,占 85% 以上,ftc 较少见。文献报道,dtc 患者十年生存率约 90%,有 10% 的患者出现远处转移,远处转移部位以肺为主、骨次之。

ftc 常以临床病理血管、包膜浸润为诊断依据,有时因未见明确的浸润灶或取材不足而漏诊,超声及细针穿刺诊断困难,而细胞学标记物检测目前并不成熟。

其诊断的唯一标准是肿瘤侵犯血管或 (和) 侵犯包膜。根据浸润程度不同,分为微小浸润型和广泛浸润型,大部分 ftc 是微小浸润型滤泡癌。

ftc 具有发病年龄偏高、死亡率较 ptc 高的特点。手术是 ftc 的主要治疗方式。在 ata 的最新指南中,对于 ptc 及 ftc 的手术建议并无区别。

部分 ftc 是具有多灶性或局部区域的淋巴结转移,而 ftc 的治疗原则与 ptc 基本相同,即彻底切除原发癌灶及其颈部转移灶。

ftc 的早期治疗对提高治愈率、改善患者预后至关重要。放射性碘治疗可应用于 ftc 的甲状腺腺外转移或广泛淋巴结转移等侵袭性强的病例,其可以全面改善Ⅱ期患者的生存期。

ftc 的最终治疗手段是激素抑制治疗,充分的 tsh 抑制治疗能延长高风险甲状腺癌患者的生存期。

对于 ftc 患者,结合 tnm 分期,其年龄越大、肿瘤越大、转移越远,其预后相对于 ptc 越差,而肿瘤大小、患者年龄均与远处转移有关。

该例患者以双肺多发结节为首发临床表现,在检查过程中发现存在甲状腺肿瘤可能。初步诊断依据 ct、pet、超声等检查结果做出。

在 pet 提示甲状腺癌与超声提示结节性甲状腺肿存在矛盾时,临床放弃了对甲状腺肿物进行进一步病理分析,而采取了对双肺结节进行病理学组织检查的方案。

超声因其固有的优势,作为最初的检查手段广泛应用于甲状腺疾病的诊断中。ftc 在超声表现上与甲状腺滤泡腺瘤相似,且其缺乏典型的恶性肿瘤的特征,容易漏诊、误诊。

部分学者通过回顾性分析 ftc 声像图表现及临床参数,找到了一些滤泡癌的声像图特征,如肿瘤以实性为主,回声多为低回声,也可呈现等回声或高回声。

但内部回声多不均匀,可伴有液化,钙化形式多样,包括微钙化或粗大钙化,血流信号较丰富且局部信号较为杂乱,周边可伴有声晕,若声晕厚薄不均则更提示恶性可能。

细针穿刺不能灵敏发现有无血管或包膜的侵犯,对于细针穿刺无法确定的怀疑 ftc 患者,需要结合超声、细胞学、临床、生物化学、核医学等检查,综合评估是否需要手术或者观察。

然而,即使行甲状腺肿物细针穿刺病理检查,可能也无法得出甲状腺滤泡癌的诊断。但按照原则,在甲状腺肿物性质不明情况下,考虑进一步行甲状腺病理学检查是有必要的。

在细针穿刺病理结果仍旧未能确诊后,可以考虑对肺部结节进行病理检查。

对于这样一个诊疗过程一波三折的病例,相信你有自己独到的见解和看法,欢迎在评论区留下你的看法或点击阅读原文查看原帖。

来源:普外时间

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